Ficha de Inscrição do II Concurso Sobre a Dengue em Humaitá - 2013

FICHA DE INSCRIÇÃO

II CONCURSO SOBRE A PREVENÇÃO DA DENGUE EM HUMAITÁ – 2013

“Vamos Juntos Combater a Dengue?”.

1.    PREENCHIMENTO PELO PARTICIPANTE

ESCOLA: __________________________________________________

GESTOR (A):_______________________________________________

PROFESSOR (A): ___________________________________________

ALUNO (A): ________________________________________________

IDADE: _______________ SEXO: (     ) FEMININO  (     ) MASCULINO

ENDEREÇO: _________________________________________________

Nº _____________ BAIRRO: ____________________________________

CATEGORIA:    (     ) DESENHO           (     ) SLOGAN        (     ) REDAÇÃO

SÉRIE: _____________________TELEFONE: (     )___________________

DATA:_____/_____/_____

2.    PREENCHIMENTO PELA COMISSÃO MUNICIPAL

DATA DA ENTREGA: _____/______/______

ESTADO DO TRABALHO:  (     ) COMPATÍVEL   (     ) INCOMPATÍVEL

RESULTADO FINAL: ___________________________

Nº DE INSCRIÇÃO

_____________